高校生のための日本の次世代リーダー養成塾

第21回　日本の次世代リーダー養成塾　出願者調書

STEP1出願者の基本情報入力

STEP2出願者の基本情報確認

STEP3出願者の詳細情報入力

STEP4出願者の詳細情報確認

STEP5必要ファイルの登録

STEP6必要ファイルの確認

STEP7出願者調書の印刷

STEP8完了

出願者の基本情報入力

次の必要項目を入力し、「STEP2　出願者の基本情報確認へ」をクリックして次へお進みください。

受付日: 2024年11月21日

出願区分必須
北海道推薦枠・出願区分必須	普通科枠職業学科枠
氏名必須	姓名
フリガナ(全角)必須	セイメイ
生年月日(西暦)必須	年月日
2024年7月28日現在年齢
性別必須
学校区分(公立・私立)	公立私立
在学校名必須
学年必須
学校所在地必須	郵便番号 - 市区町村名・番地建物名・部屋番号
学校電話番号(ハイフンあり)必須
担任教諭名必須
現住所必須 ※選考結果などの重要なお知らせの通知先となりますので間違いないよう正確にご記入下さい。	(1)現住所（実家住所など）郵便番号 - 市区町村名・番地建物名・部屋番号 (2)寮住所※寮に住んでいる場合、記入してください。郵便番号 - 市区町村名・番地建物名・部屋番号書類の送付先　(1)と(2)の住所から選択してください。 (1)現住所に送る(2)寮住所に送る(3)その他 (3)その他の場合、記入してください。郵便番号 - 市区町村名・番地建物名・部屋番号 (4)夏休み期間中の書類送付先住所（寮に住んでいる生徒対象）郵便番号 - 市区町村名・番地建物名・部屋番号
利用する空港・駅必須 ※塾参加時、近隣の方を除き福岡空港もしくは博多駅・小倉駅が集合場所となります。集合場所への移動に使用する往路の出発空港・駅、帰路の到着空港・駅を記載してください。	往路乗降空港・駅復路乗降空港・駅
本人連絡先必須	(1)携帯電話番号（ハイフンあり） (2)連絡用メールアドレス（PC） (3)連絡用メールアドレス（携帯） ※info@leaderjuku.jpからメールを受信できるように設定をお願いします。 ※この出願フォーム完了後の自動返信メールはこのメールアドレスに送信されますので、正確にご記入下さい。
自宅電話番号(ハイフンあり)必須
保護者氏名必須	姓名
保護者フリガナ(全角)必須	セイメイ
続柄必須
保護者携帯番号（ハイフンあり）必須
緊急連絡先必須	保護者と同じ氏名続柄
保護者緊急連絡用メールアドレス必須 ※緊急時、送受信可能なメールアドレスをご記入ください。
血液型必須	A型B型O型AB型
アレルギーの有無必須	有無有の場合は、下記に詳細を入力してください。
既往症の有無必須	有無有の場合は、下記に詳細を入力してください。
服薬している薬の有無必須	有無有の場合は、下記に詳細を入力してください。
宗教・文化・その他で配慮が必要なこと
Tシャツサイズ必須